In het kort

Vroeggeboorte

Weeënremmers

Bijwerkingen

Vroegtijdige weeën: wat kun je zelf doen?

Conclusie: wel of geen weeënremmers?

Over Jeroen Morssink

Welke weeënremmers zijn er?

Bijwerkingen fenoterol volgens Andreas Richter

Een gemiddelde zwangerschap duurt 40 weken. Daarbij telt men vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie tot aan de bevalling. Omdat je meestal pas 14 dagen na het begin van je menstruatie vruchtbaar bent en je pas dan zwanger kunt worden, duurt een zwangerschap in het echt dus maar 38 weken. Maar we gaan het niet ingewikkeld maken: Iedereen rekent nu eenmaal met die 40 weken, dus doen wij het ook.
Een te vroege geboorte wordt op verschillende manieren aangeduid. Afhankelijk van het moment van bevallen is er een indeling gemaakt:

• Eerdere geboorte: Je bevalling is tussen de 37 en 40 weken. Dit is geen enkel probleem. Vanaf 37 weken kun je zelfs gewoon thuis bevallen.
• Vroeggeboorte: Je bevalling is tussen de 32^ste en de 37^ste
• Extreme prematuriteit: Je bevalt tussen de 22^ste en 37^ste week
• Miskraam: Je verliest je kindje in de eerste 22 weken

Het is natuurlijk duidelijk dat hoe dichter je bij die 40 weken zit, des te beter het voor je kindje is.

Er bestaan allemaal cijfers over de kans op vroeggeboorte. In 2018 werden 11.530 (7,0%) levend- en doodgeboren baby’s te vroeg geboren (vóór 37 weken zwangerschapsduur). Van hen werden er 755 (0,5% van alle baby’s) extreem vroeg geboren (vóór 26 weken zwangerschap). Uitsluitend baby’s geboren na een zwangerschapsduur van 22 weken of meer zijn daarbij meegeteld.

Als je leest dat in 2018 een geboorte tussen de 22 en 37 weken bij 7% van alle zwangerschappen voorkwam, moet je wel goed bedenken dat dit niet betekent dat JIJ nu ook 7% kans hebt op een vroeggeboorte. Misschien is jouw kans wel minder dan 1%. Hoe zit dat?

In de westerse geneeskunde krijg je bij iedere aandoening te horen hoeveel kans er bestaat dat jij die aandoening ook krijgt. Dat wekt de indruk dat een vroeggeboorte op toeval berust en dat je alleen maar kunt afwachten of je geluk of pech hebt. En dat is natuurlijk niet zo. Want die 7% is een gemiddelde van alle vrouwen. Daarbij zitten dus de vrouwen die heel veel kans maken op een vroeggeboorte én de vrouwen die daar nauwelijks kans op hebben. Er zijn een aantal factoren die een rol spelen bij vroeggeboorte en die hoeven bij jou helemaal niet aanwezig te zijn. Wat zijn dat bijvoorbeeld?

• Een vruchtbaarheidsbehandeling, met meerlingzwangerschap tot gevolg
• Roken, drugs- en alcoholgebruik
• Infecties, diabetes, hoge bloeddruk
• Stress
• Hogere leeftijd waarop vrouwen kinderen krijgen

Dat betekent dat bij die 7% die kans heeft op een vroeggeboorte ook de stressvolle of rokende vrouwen zijn meegenomen of de vrouwen die een vruchtbaarheidsbehandeling hebben ondergaan. Die brengen het percentage natuurlijk omhoog omdat zij veel meer kans hebben op een vroeggeboorte. Zo zou een combinatie van deze risicofactoren je kans op een vroeggeboorte misschien wel op 20% kunnen brengen. Maar als jij een ontspannen, niet rokende a.s. moeder bent, die op een natuurlijke manier zwanger is geworden, gezond eet en voldoende beweegt, dan is de kans op een vroeggeboorte echt veel kleiner. We hebben daar geen cijfers over gevonden, maar het zou ons niet verbazen als de kans dat je kindje veel te vroeg komt dan misschien wel kleiner is dan 1%. En dat is allemaal heel logisch want pathologie – en daar valt een vroeggeboorte onder – heeft altijd een oorzaak. Als jij dus zoveel mogelijk oorzaken uit de weg ruimt, dan is er niet zo snel een reden te bedenken om een vroeggeboorte te hebben. Dan is je zwangerschap een heel gezond proces. En dat moet het in principe natuurlijk ook zijn.

Wat over de langere termijn opvalt is dat het aantal vroeggeboortes al jaren toeneemt. In 1980 kende Nederland 1.300 vroeggeboortes per jaar, nu zijn het er dus al bijna 12.000 per jaar, bijna tienmaal zoveel. Daar moeten we met elkaar eens over gaan nadenken: Hoe komt dat? Het roken neemt niet toe. Wel stijgt de leeftijd van vrouwen die hun eerst kind krijgen. Tien jaar geleden was dat 29 jaar, nu is dat 30 jaar. De vraag is of het puur de tijd is die hier het verschil maakt.

De kinderen die een te vroege geboorte overleven, houden vaak gezondheidsklachten. Een deel heeft een leerachterstand of gedragsproblemen, is vatbaarder voor infecties, of heeft een beperkte longinhoud. Hoe groot dat deel op dit moment is, is niet bekend. Kinderen die in de tachtiger jaren te vroeg geboren zijn, werden in een onderzoek gevolgd. Toen bleek dat circa 30% blijvende gezondheidsklachten hield. Inmiddels is door de betere behandelmogelijkheden dit percentage waarschijnlijk kleiner. Vroeggeboortes kunnen in ieder geval dus ook op de lange termijn een impact op de gezondheid hebben. Als een kindje vóór de 37^ste week geboren wordt, is het in het algemeen nog niet klaar voor een leven in de buitenwereld. Kinderen die voor de 33 weken geboren worden hebben kort na de bevalling een groot risico op complicaties en worden behandeld op een NICU, een speciale intensive care voor te vroeg geboren baby’s.  Al deze problemen zijn dus precies de reden dat men weeënremmers inzet, zodat de zwangerschap zo lang mogelijk gerekt kan worden. Want vóór de 37^ste week telt elke dag extra mee. ‘We geven weeënremmers vooral om tijd te winnen’, legt gynaecoloog Martijn Oudijk uit op de site van het Amsterdam UMC.  ‘48 uur om precies te zijn. Langdurig remmen heeft geen zin. Dat levert niet meer gezondheidswinst op. Twee dagen is genoeg om de vrouw te vervoeren naar een centrum met een NICU (Neonataal Intensive Care Unit). En om haar corticosteroïdeninjecties te geven en te laten inwerken – dat is om de longen versneld te laten rijpen.’

Weeënremmers krijg je toegediend als je weeën krijgt tussen de 24 en 34 weken zwangerschap. Hier en daar wordt de precieze datum van 23 weken en 4 dagen genoemd vanaf welk moment weeënremmers gebruikt kunnen worden, maar ik ga ervanuit dat gynaecologen op dat moment ook nog andere criteria gebruiken om het moment van wel of geen weeënremmers te bepalen, zoals de levensvatbaarheid van het kindje.  Hoewel er voor kinderen die tussen 24 en 34 weken geboren worden ook gezondheidsrisico’s kunnen zijn, is je kindje als het geboren wordt vóór deze periode écht nog te onvolgroeid om het op een gezonde manier in leven te kunnen houden. Aan het andere eind van deze periode, na 34 weken zwangerschap, is de kans op complicaties dusdanig klein dat medicatie om de bevalling te remmen niet zinvol meer is. In het algemeen zal men dan dus besluiten om als er weeën zijn, deze niet tegen te houden. Je krijgt dan de kans om de weeën door te laten zetten tot een volledige ontsluiting en bevalling.

Er zijn artsen die twijfelen aan het nut van weeënremming, maar wat de longrijping betreft, is ieder uur dat de bevalling kan worden uitgesteld, meegenomen. Overigens is een algemene afweging bij het gebruik van weeënremmers dat ze alleen gegeven worden als je baby beter af is in de baarmoeder dan daarbuiten. Dat is niet altijd zo. In zeldzame gevallen is de couveuse voor de baby een gezondere omgeving dan de baarmoeder. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een erg hoge bloeddruk van de moeder, bij pre-eclampsie (je hebt een hoge bloeddruk en eiwitverlies via de urine), of bij het HELLP-syndroom (afbraak van rode bloedcellen, een tekort aan bloedplaatjes en een verstoorde leverwerking). Dit laatste syndroom komt maar bij 0,03% van de zwangerschappen voor, dus don’t worry). Als je last hebt van een van die aandoeningen, kan het beter zijn om de bevalling niet tegen te houden. Je kindje loopt in jouw buik dan meer risico dan daarbuiten.

‘Er zijn twee soorten weeënremmers die artsen kunnen gebruiken’, legt gynaecoloog legt Martijn Oudijk uit (www.amc.nl). ‘Het eerste middel is nifedipine’. Nifedipine is een calcium-antagonist, een middel dat de werking van calcium tegengaat. Calcium is nodig om spieren te laten samentrekken, dus als je calcium afremt, rem je de weeën af. Oudijk: ‘Nifedipine is eenvoudig als tablet in te nemen en goedkoop, één euro per behandeling. Dat zijn de voordelen. De nadelen zijn de bijwerkingen voor de vrouw. Het kan de bloeddruk verlagen – het middel is namelijk niet ontwikkeld als weeënremmer, maar als bloeddrukverlager. We schrijven nifedipine dus off-label voor, buiten de goedgekeurde indicatie. Het tweede middel is Atosiban. Beide weeënremmers staan in de richtlijn van gynaecologen, maar zonder advies welk middel eerste keuze is. Dus in het ene ziekenhuis kan je middel A krijgen, en een paar kilometer verderop middel B. Het hangt er maar vanaf waar je naartoe gebracht bent. Dat vond ik vreemd’, zegt Oudijk. ‘Je wilt toch het beste middel geven? Maar we wisten niet welk medicijn dat is. De middelen waren nooit goed met elkaar vergeleken, alleen met oudere weeënremmers, die we niet meer gebruiken.”

In een groot onderzoek, verspreid over 19 ziekenhuizen in Nederland en België is de effectiviteit van de weeënremmers nu dan toch vergeleken. Vijfhonderd zwangere vrouwen kregen nifedipine of atosiban. De gezondheid van het kind gold als maat van effectiviteit. “We hebben gekeken naar sterfte, longproblemen, darmproblemen, hersenbloedingen en ernstige infecties, in een gecombineerde uitkomstmaat. Het doel van weeënremming is namelijk niet primair het verlengen van de zwangerschapsduur, maar een goede uitkomst voor de baby.”

Oudijk vond geen significant verschil in die gecombineerde uitkomstmaat. “Maar apart genomen zagen we een hogere sterfte bij nifedipine, en meer longproblemen bij atosiban. Dat waren geen significante verschillen, maar een hogere sterfte is natuurlijk wel zorgwekkend.”

Oudijk heeft de resultaten – die onlangs gepubliceerd werden in The Lancet – neergelegd bij de landelijke richtlijncommissie. Of het leidt tot een aangepaste richtlijn moet nog blijken. “Zij zullen overwegen atosiban te adviseren. Dat is een geregistreerd middel, veilig voor de moeder, en geeft op zijn minst net zo’n goede uitkomst voor het kind.”

De komende jaren gaat het onderzoeksteam verder met studies naar preventie en behandeling van vroeggeboorte. “Het is ons doel om elk kind een zo goed mogelijke start mee te geven in het leven.”

In 2017 is vanuit het Amsterdam UMC een onderzoek gestart naar de waarde van het gebruik van weeënremmers. Promovendus Wouter Breebaart legt uit dat het gaat om de vraag: ‘Heeft het überhaupt nut om weeënremmers aan vrouwen te geven die te vroeg dreigen te bevallen? Wellicht is er een reden dat het lichaam wil dat het kind nú wordt geboren: een infectie of iets anders levensbedreigends. En dan kan het zijn dat weeënremmers averechts werken.’ En Oudijk vult aan: ‘Als een lichaam een bevalling in gang zet, dan is daar een reden voor. Bij bijna de helft van de hele vroege geboortes is sprake van een infectie in de baarmoeder. Stel dat een kind in een vijandige omgeving zit en wij houden met die remmers de deur op slot, dan is het kind wellicht helemaal niet beter af. Bij de helft van de vrouwen bij wie we de weeën remmen, zijn bovendien de vliezen al gebroken. Dan is de natuurlijke barrière verdwenen. Wat is daarvan het effect? Ik wil niet de boodschap afgeven dat het gebruik van die medicijnen slecht is, we weten het gewoon niet. Daar moeten we eerlijk in zijn.’

We lezen op www.amc.nl: ‘We zijn blij dat er buitenlandse ziekenhuizen meedoen aan deze studie”, vertelt hoofdonderzoeker Marjolein Kok. ‘Zoals centra uit Ierland, waar vrouwen nooit standaard een weeënremmer krijgen aangeboden.”

We hebben namelijk altijd geleerd dat het toedienen van weeënremmers goed is. Maar daar is nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor. Eigenlijk had dit onderzoek veertig jaar geleden al gedaan moeten worden’, zegt gynaecoloog Marjolein Kok.

‘De weeënremmer waar wij nu naar gaan kijken, is altijd onderzocht vanuit de vraag hoe lang je de bevalling ermee kunt uitstellen”, vult Breebaart aan. ‘Wij willen weten of het kind hiermee beter af is.’

Bij bijwerkingen is het in het algemeen zo dat de meeste mensen er weinig of geen last van hebben. Of je ergens last van krijgt heeft met je aanleg en gevoeligheid te maken. Als je weeënremmers krijgt, neem je de bijwerkingen waarschijnlijk ook maar op de koop toe en ben je al lang blij als je weeën gestopt zijn. Wat je van de bijwerkingen kunt merken zijn vooral: hoofdpijn, duizeligheid, opvliegers en transpiratie, misselijkheid en braken, een opgejaagd gevoel, hartkloppingen, hartbonzen, verhoogde hartslag en trillen van je handen en voeten.

Als er over de bijwerkingen van weeënremmers wordt gesproken, gaat het meestal over de bijwerkingen die zijn gevonden bij de zwangere vrouwen. Er is niet veel bekend over het effect op het kindje in de baarmoeder. Behalve dat de hartslag beïnvloed kan worden weet men dat er na het gebruik van deze middelen bij pasgeborenen dikwijls sprake is van een laag bloedsuikergehalte en van metabolische acidose. Het eerste betekent dat de insulinehuishouding verstoord is en het tweede betekent dat de stofwisseling niet goed werkt waardoor het bloed van het kindje te zuur is. Dat moet allemaal niet te lang duren want het is een situatie die in principe giftig is en tot meer ziekte kan leiden.

Zoals we hierboven duidelijk werd, wordt fenoterol vrijwel niet meer voorgeschreven. Dat was een aantal jaren geleden nog anders. Toen was het vrij gebruikelijk om dit astmamiddel ook als weeënremmer te gebruiken. Toch willen we het hier even over de bijwerkingen van fenoterol hebben, omdat er in de homeopatische praktijk zoveel meer hiervan is waargenomen dan de officieel gemelde bijwerkingen. Daarom vragen we ons af of er bij de nieuwere weeënremmers ook niet veel meer bijwerkingen zijn bij de baby’s en de jonge kinderen dan officieel gemeld.

In het algemeen wordt de registratie van bijwerkingen in een onderzoek beperkt tot een periode van 6 maanden en daarbij wordt dan vooral gelet op de fysieke verschijnselen. Bij de homeopatische behandeling vindt er daarentegen een nauwkeurige monitoring plaats van baby’s en peuters. Zowel van de moeder als van de baby wordt er een uitgebreide anamnese afgenomen en dat levert in veel gevallen gedetailleerde informatie op. Doordat daarbij ook gekeken wordt naar mogelijke oorzaken in de voorgeschiedenis, is men een verband gaan ontdekken tussen aanpassingsmoeilijkheden van baby’s en het gebruik van fenoterol tijdens de zwangerschap.
Een van de problemen bij de toediening van fenoterol tijdens de zwangerschap is dat deze stof de baarmoederwand doordringt en bij de baby in het bloed terecht komt. De Duitse neurofysioloog en kinderarts Andreas Richter heeft het effect van fenoterol onderzocht en zijn voorzichtige conclusie samengevat tot de volgende mogelijke gevolgen voor baby’s na het gebruik van fenoterol tijdens de zwangerschap:

• Overprikkeld autonoom zenuwstelsel
• Overprikkeld immuunsysteem
• Overprikkelde huid: allergieën, eczeem
• Obstructieve spastische bronchitis

Overprikkeling lijkt dus de rode draad te zijn. Een samenvatting van de waarnemingen van Andreas Richter vind je in het kader.

De vraag is natuurlijk of al deze klachten echt veroorzaakt worden door de weeënremmers. Je huisarts zal het in de meeste gevallen ontkennen en dat komt omdat dit soort onderzoek er regulier nooit geweest is. Partusisten is op de markt toegelaten zonder dat het effect op baby’s na de geboorte onderzocht hoefde te worden. Vanuit een andere hoek komen er wel sterke aanwijzingen. In de homeopathie is het een gewoonte om van stoffen die bij mensen schade veroorzaken, homeopatische middelen te maken. Als iemand bijvoorbeeld na een verdoving niet meer helemaal de oude wordt, geef je hem een homeopatisch middel dat van dit anestheticum (het verdovende middel) en je wacht af wat er gebeurt. Knapt de patiënt snel op dan weet je dat de oorzaak inderdaad naar alle waarschijnlijkheid in de verdoving zat. Gebeurt er niets dan weet je dat de oorzaak ergens anders moet liggen. Dit geven van een ‘tegengif’ noemt men in de homeopathie ‘antidoteren’.

Dit is precies wat er ook met de weeënremmer fenoterol gedaan is. Stel dat je tijdens de zwangerschap fenoterol gekregen hebt en je krijgt een kindje dat onrustig is, slecht slaapt, veel en hard huilt, veel krampjes heeft. Je kunt dan aan een homeopaat vragen of hij je kindje het homeopatische middel van Partusisten of fenoterol hydrobromide geeft. Dat kan rechtstreeks aan je kindje gegeven worden maar als je borstvoeding geeft, kun je het als moeder ook zelf nemen. Dan krijgt je kindje het middel via jouw borstvoeding binnen. Als je kindje daarna duidelijk verbetert – en meestal merk je dat al binnen 48 uur – dan weet je dat het hoogstwaarschijnlijk om bijwerkingen van de weeënremmer ging. Is er geen verbetering dan zul je ver moeten zoeken naar mogelijke oorzaken. Een klassiek homeopaat kun je overigens vinden op www.nvkh.nl . Neem als je een afspraak maakt wel de naam van de weeënremmer mee (tegenwoordig zal dit meestal niet meer fenoterol zijn), dan kan hij het juiste ontstoringsmiddel voor je bestellen. Omdat hier nog weinig ervaring mee is, zal bij veel homeopaten ook het beeld van de bijwerkingen niet bekend zijn.

Stel dat je al verder dan 24 weken in je zwangerschap bent en nog niet verder dan 37 weken. Bij de controles is tot nu toe alles in orde gebleken. Maar dan ineens krijg je behoorlijk stevige weeën. Weet dan dat als het nodig is, je elk moment naar het ziekenhuis kunt gaan om weeënremmers te krijgen. Dat is één en dat is een geruststellende gedachte. Maar als het niet allemaal zo snel opkomt en heftig is, kun je even te tijd nemen om zelf wat dingen te doen.

1. Ga op bed liggen en schakel je man, je moeder, je buurvrouw of desnoods je ex in om voor eventuele andere kinderen, het huishouden, de boodschappen te zorgen.
2. Probeer volkomen te ontspannen en zo rustig mogelijk te ademen.
3. Als je het gevoel hebt dat stress de grootste boosdoener is, hou dat dan niet voor jezelf, maar bespreek dat met de mensen die bij je zijn. Het delen van je gevoel kan op zich al opluchten, maar misschien rollen er ook oplossingen uit die jou kunnen ontlasten.
4. Doe even terughoudend met eten; eet alleen als je echt trek hebt en eet dan iets lichts: vooral fruit of groenten
5. Laat iemand de verloskundige bellen. Vraag haar of je echt ontsluiting hebt. Het kan zijn dat het rugweeën zijn of ‘valse’ weeën of misschien alleen maar harde buiken. In al die gevallen is er geen of nauwelijks ontsluiting en hoef je je geen zorgen te maken.
6. Heb je een homeopaat, laat iemand hem bellen om te vragen of er een acuut middel voor deze situatie is.

Er kan een organische of functionele oorzaak zijn: Voortijdig gebroken vliezen, een infectie, een ongeluk, afwijkingen aan de baarmoeder, een hoge bloeddruk. Misschien verwacht je een twee- of een drieling, ben je wat ouder of ben je tijdens je zwangerschap doorgegaan met een ongezonde levenswijze, met roken, alcohol of drugs. Er kunnen nog andere dingen spelen en dat zijn allemaal redenen dat je uiteindelijk toch in het ziekenhuis belandt.

Onthoud dan twee dingen die jij of je partner gaan zeggen:

1. Ik wil alleen weeënremmers als het beslist noodzakelijk is
2. En als het noodzakelijk is, wil ik zo weinig mogelijk

Misschien lijkt dat vanzelfsprekend, maar in ziekenhuizen speelt men liever op safe en is er dus eerder de neiging om te snel en te veel te geven.  Dus ook al is het moeilijk om je regie te houden in het ziekenhuis, probeer toch zo duidelijk mogelijk te zijn.

Kun je vroegtijdige weeën voorkomen? Beslist niet altijd. Maar tegelijkertijd geldt dat je vaak meer kunt doen dan je denkt. En het wapen dat je daarbij hebt is je levenswijze. Want we hebben niet allemaal dezelfde gezondheid als we geboren worden, de een heeft een veel sterker gestel dan de ander, maar hoe we ook beginnen, na onze geboorte kunnen we nog heel veel doen. Het klinkt misschien gek, maar eigenlijk is de voorbereiding op jouw zwangerschap al begonnen bij je geboorte.  Hoe dat zit, lees je hier.

Je kunt natuurlijk niet zomaar zeggen of je nu wel of geen weeënremmers moet gebruiken. Waren de dingen maar zo simpel… Want als je je 33 weken zwanger bent en jij en je kindje dus nog minder dan twee maanden te gaan hebben, en je weeën beginnen serieus te worden, dan is het heel begrijpelijk als je op dat moment voor weeënremmers kiest. Nou ja, kiezen… Op zo’n moment valt er eigenlijk weinig te kiezen. Je belandt al snel in een ziekenhuis en daar krijg je min of meer automatisch weeënremmers. Tenzij duidelijk wordt dat er gevaar voor moeder of kind dreigt. Als er weeënremmers gegeven worden en als die onvoldoende werken of je bent te laat, dan weet iedereen precies wat er gebeuren moet om je kindje zo veilig mogelijk geboren te laten worden. Geef je over aan de situatie want stress maat de situatie alleen maar erger.

Maar wat als je weeën al bij 24 weken beginnen? Vroeger zou je dan een miskraam gehad hebben, maar door de technische mogelijkheden die er nu zijn, zal er alles aan gedaan worden om je baby’tje te redden. Naar schatting 10% van de baby’tjes redt het toch niet, die overlijden in de couveuse. Hoe verdrietig ook, misschien is dat voor het kindje zelf wel het beste. Want de kans is groot dat dit juist de kinderen zijn die later, bij het opgroeien, ernstige problemen gehad zouden hebben, zoals longaandoeningen of hersenschade. Van de kindjes die blijven leven houdt een aantal minder of meer ernstige klachten, ook als ze ouder worden. Hoe vroeger in de zwangerschap je gaat bevallen, des te groter de kans dat het kindje niet gezond op gaat groeien en hoe lastiger de keuzes dus voor de artsen, maar natuurlijk ook voor jullie.

Eigenlijk is de beste manier om de kans op een vroeggeboorte zo klein mogelijk te maken, om al twee jaar voor je gewenste zwangerschap actief aan de slag te gaan voor een gezonde zwangerschap. Misschien klinkt je dat overdreven in de oren, maar misschien ook moeten we het krijgen van een kind nog wel veel serieuzer nemen dan we het nu al doen. Misschien moeten we gaan ontdekken dat we met een goede voorbereiding heel veel impact kunnen hebben op het verloop van onze zwangerschap en de gezondheid van onze kinderen. En ja, ook op het voorkómen van vroegtijdige weeën. Daar komt een ander artikel over. Als je je inschrijft voor de nieuwsbrief, laten we je weten als dat klaar is.